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有早产儿转送医院却遇到保温箱没电无法正常保温

一名早产儿呼吸窘迫,转院又遇保温箱没电,改用暖暖包保温,致全身多处烫伤,最后死亡。这是生产事故救济申请案,读来警示,但提供医院借镜,揪出系统错误比苛责医护更重要。

卫生福利部从民国101年开始试办生育事故救济,给予遇到不幸生产重大伤亡的案家最高新台币200万元的补偿。多年试办后发现成效不错,在104年12月三读通过生产事故救济条例,并在105年6月30日正式上路。

卫生福利部日前公布首份生产事故救济报告,分析救济申请案,也蒐集许多宝贵个案,详述案发经过及应检讨改善的地方。这也是生产事故救济条例的重要精神,不只是提供家属协助,还要找出系统性错误,避免下次憾事发生。

在案例检讨中,有早产儿转送医院却遇到保温箱没电无法正常保温,只好改用暖暖包,经过几小时的运送,婴儿全身多处二度烫伤,生命征象非常不稳定,经过积极急救,最后因并发症死亡。

另一个案例是病人从加护病房要转出一般病房,运送过程中病人自诉不舒服,发现是氧气耗尽。但刚好在电梯,无法即时取得新的氧气钢瓶,路程又发生错误,延误到达目的地,导致病人送达病房时心跳已停止。

这些警示案例让人惊心,但台湾妇产科医学会秘书长黄闵照受访时表示,有些案例的发生是长期系统性错误的累积。如早产儿转送保温箱没电的个案,发生地是在离岛,当地医院10年来都没用过新生儿保温箱,当地的孕妇也多会在台湾本岛生产,没想到就遇上一个早产儿,根本没想到保温箱会没电。

黄闵照说,提出这些警示案件就是希望给其他医疗院所借镜,要定期检查相关医疗维生设备。或有些案例是明知有高风险妊娠却在诊所生产,诊所急救设备、转送量能可能较为不足结果酿成憾事。诊所应充实紧急事故照护量能,且尽量将高风险病人转送医院。

有些事故救济案是胎死腹中,黄闵照表示,胎死腹中常是不明原因,但过去曾发现某医疗院所在短时间内数个胎死腹中个案,主管机关依法查察后发现,多数个案仍找不到确切死因,但医疗院所病历登载不够详细,如产检资料、孕妇身体状况或有没有抽菸,也要求医疗院所应改进。

卫福部医事司长石崇良表示,生产事故救济不单是对生产妇女有保障,让医师愿意对案家关怀、说明,减少医疗纠纷,另一个重大意义是从每一个重大伤亡个案揪出系统性错误,给其他医疗院所参考、学习,透过不苛责的病安文化,让系统更安全。

石崇良说,生产事故救济推动后,除成功让产科医师人力回流,也实质提升医病关系。借镜此成功经验,卫福部积极推动医疗事故预防及争议处理法立法,建立全面性医疗事故的处理机制,以沟通取代诉讼解决争议。此案已列为优先法案,期待此会期可顺利通过。

本文网址:http://stgbw.com/usp/16.html

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